Механизмы акупунктуры
Современная медицина при диагностике, изучении этиологии, патогенеза и методов лечения заболеваний предпочитает пользоваться конкретными категориями (морфологическими, физиологическими, биохимическими и др.). В связи с этим большинство исследований западноевропейских ученых по механизму акупунктуры направлены на изучение отдельных сторон акупунктурного воздействия на организм человека. Поэтому не случайно существует значительное число теорий механизма действия акупунктуры.Теория тканевой терапии
Основными факторами воздействия являются некрогормоны и продукты белкового распада, образующиеся при травмировании тканей в месте введения иглы.
Теория нормализации капиллярного кровотока
В соответствии с ней под влиянием иглотерапии нормализуется капиллярный кровоток с последующим вторичным устранением патологии того или иного органа.
Теория гистаминного выравнивания
При иглотерапии рефлекторно через соответствующие сегменты спинного мозга и симпатическую часть вегетативной нервной системы в пораженных тканях больного органа нормализуется содержание гистидина и образующегося из него гистамина; в результате происходит воздействие на кровоток в капиллярах и нормализация обмена.
Электрические теории:
а) возникающие при иглоукалывании биоэлектрические токи оказывают лечебное воздействие в связи с явлением резонанса, т.е. при совпадении длины волны и частоты колебаний возникающих биотоков с аналогичными показаниями тканей больного органа;
б) изменение местного электрического заряда при введении иглы в акупунктурную точку (AT) оказывает влияние на электрический заряд всего организма. Потенциал, возникающий в месте воздействия иглы и распространяющийся по ходу канала, служит дополнительным раздражителем первичной точки воздействия и точек, располагающихся далее по ходу канала. Вогралик В.Г., Вогралик М.В. (1988) и Ионин М.В (1961) отмечают, что древнее учение о значении металла игл для эффекта их действия (золотая игла возбуждает, серебряная успокаивает) на основании электрических теорий находит свое объяснение - золотая игла действует как катод, нихромовая или серебряная - как анод.
Вместе с тем, Мачерет Е.Л. с соавт. (1989), как и некоторые другие исследователи (Гапонюк П.Я., Поров Ю.Ф., 1981), не считают подобный механизм акупунктурного воздействия основным. В противном случае невозможно было бы объяснить эффект воздействия бамбуковой, каменной иглой или пальцевого массажа.
Термоэлектрическая концепция
Ромоданов А.Л., Богданов Г.Б., Лященко Д.С. (1977, 1979, 1984), обращая внимание на термоэлектрический первичный механизм действия акупунктурной иглы, отмечают, что введенная игла является своего рода термозондом и тем самым может влиять на тепловой гомеостаз организма в целом. Поскольку игла погружается в электролитную среду, в связи с градиентом различных температур на ней возникает электрический потенциал, энергетически наиболее адекватный для воздействия на нервную систему. При этом Ромоданов А.П. с соавторами отмечает двухфазность изменения температуры и соответственно функционального состояния "точек воздействия" на введение акупунктурных игл: первая фаза - возбуждение, сопровождающееся локальным повышением температуры, обусловленным усилением притока крови; вторая фаза - торможение, сопровождающееся локальным снижением температуры. Меньшая теплопроводность золотых игл сравнительно с серебряными, по мнению авторов, повышает их возбуждающие свойства при возбуждающем методе раздражения; большая теплопроводность серебряных игл при соответствующем способе их введения способствует достижению тормозного эффекта.
Гипноз и акупунктура
Некоторые врачи считают, что акупунктура является одной из разновидностей психотерапии, своеобразным "ритуальным гипнозом" или плацебо.
Согласно современной, наиболее широко принятой концепции, гипноз представляет собой измененное состояние сознания, характеризующееся способностью направленно изменять память и восприятие. Артериальное давление остается повышенным при ноцицептивном раздражении под гипноанальгезией в таких же пределах, как и при нормальных реакциях на боль. Проведение хирургических вмешательств под гипнозом возможно только у 10% тщательно отобранных больных, тогда как процент лиц, которым можно проводить операции под акупунктурной анальгезией, значительно выше. О том, что анальгезию, вызванную акупунктурой, нельзя объяснить эффектом внушения, свидетельствует также факт успешного лечения с помощью иглоукалывания заболеваний у домашних животных (Westemlayer Е., 1978). На II Всемирном конгрессе по боли были представлены данные о том, что рефлекторное воздействие препятствует прохождению ноцицептивных сигналов у людей, находящихся без сознания (Ikesono Е., 1978).
В отличие от психотерапии, при иглоукалывании обязательным условием получения терапевтического эффекта является раздражение соматических рецепторов и нервных волокон периферической нервной системы. Одним из доказательств служит тот факт, что предварительное введение местных анестетиков в различные AT полностью блокирует эффект воздействия иглоукалывания (DIVomerans В., Cheng К., 1979).
Рефлекторные механизмы акупунктуры
Рефлекторный принцип иглоукалывания, прижигания и других методов воздействия на AT является общепринятым.
Многие ученые придерживались вегетативно-рефлекторной теории действия иглоукалывания и прижигания, разработанной Щербаком А.Е. (1936) применительно к физиотерапии. Согласно этой теории основная роль в механизме действия иглоукалывания принадлежит вегетативной нервной системе, кожно-висцеральным взаимоотношениям и др.
Рефлекторная реакция может осуществляться и чаще всего осуществляется при участии многих структур мозга с вовлечением нервных и гуморальных механизмов на основе интегративного анализа поступающей информации. Знание висцеральной и соматотопической иннервации (иннервации поверхности тела и внутренних органов) дает возможность целенаправленно рефлекторным путем влиять на ту или иную функцию организма.
Многие явления в биологии двойственны: стресс - защита, компенсация - декомпенсация, адаптация - дезадаптация, система - антисистема и др. Этим объясняется общий принцип подбора акупунктурных точек в зависимости от состояния симпатической и парасимпатической частей вегетативной нервной системы, в традиционном представлении ян - инь.
При подборе акупунктурных точек имеет значение не только выбор зоны, но и структура раздражаемых тканей. Эти факты только начинают учитываться в практической деятельности западноевропейских врачей, хотя в древних источниках говорилось об уровнях воздействия и дифференцированном подходе к раздражению тех или иных тканей организма человека. При острых болезнях требовалось глубокое введение игл, подострых - среднее, при хронических - поверхностное раздражение кожи.
В настоящее время получены данные о том, что ответная реакция на иглоукалывание и другие методы воздействия на AT реализуется через нервную систему с включением нейрогуморальных механизмов. Стимуляция AT вызывает наиболее выраженную рефлекторную реакцию в пределах того метамера или спинального сегмента в соответствующих внутренних органах, с которыми наиболее тесно связана стимулируемая точка.
Этот принцип, получивший название "метамерная рефлексотерапия", имеет четкое нейроанатомическое обоснование, т.к. к отдельным спинномозговым сегментам относятся не только соответствующие участки кожи (дерматомы), но и соответствующие мышцы (миотомы), кости и связки (склеротомы), сосуды и внутренние органы (энтеротомы).
Эффективность рефлексотерапии не только при лечении болевых синдромов, но и при лечении гипертонической болезни, бронхиальной астмы, бессонницы, различных неврозов связана с восстановлением динамического равновесия между процессами возбуждения и торможения в структурах ЦНС под влиянием искусственно вызванных сигналов при воздействии на AT.
Первичный пусковой механизм акупунктуры представляет собой раздражение рецепторных образований кожи и подлежащих тканей. Однако в отличие от общих физиотерапевтических мероприятий при иглотерапии зона воздействия минимальна. Если раздражение наносится иглой, то она, проникая в поверхностные и более глубокие ткани, воздействует на различные окончания, заложенные в коже, мышцах, сухожилиях, околососудистых сплетениях, оболочках нервов и др. Стимуляция рецепторного аппарата формирует ответную реакцию анализаторной системы; сила ее зависит от степени, характера и длительности стимуляции, а также от вида стимулируемых рецепторов.
Условно можно выделить периферический и центральный уровни ответной реакции на иглоукалывание. Стимуляция AT может приводить к изменению микроокружения рецепторов (гладкой мышечной ткани, кровеносных капилляров, эфферентных симпатических волокон) из-за выделения клетками простагландинов, некоторых ферментов и др.
В настоящее время наиболее подробно изучены механизмы акупунктурной анальгезии. Важнейшими структурами, участвующими в акупунктурной анальгезии, являются задние рога спинного мозга, ядра шва, ретикулярная формация ствола мозга, центральное серое вещество, гипоталамус, таламус и кора больших полушарий мозга.
Акупунктурные воздействия стимулируют антиноцицептивные мозговые структуры, вследствие чего высвобождаются специфические химические агенты, опосредующие анальгетические эффекты. Таким образом, в ответной реакции организма на иглоукалывание принимают участие все отделы нервной системы начиная с рецепторного аппарата и сегментарных отделов спинного мозга. включая центральные отделы головного мозга, в т.ч. ретикулярную формацию, подкорково-стволовые структуры, лимбическую систему и корковые образования.
Приведенные нами данные о механизме действия иглоукалывания представлены несколько упрощенно, но с охватом наиболее важных моментов.
Использование акупунктурных точек с учетом данных эмбрионального развития человека весьма перспективно. Анализ данных эмбрионального развития ушной раковины позволил показать (Р. А. Дуринян, 1982), что богатая иннервация ушной раковины явилась результатом преобразования жаберного аппарата - одного из важнейших органов для животных. Этим можно объяснить, почему ушная раковина иннервируется пятью мощными афферентами. Использование данных эмбриогенеза для объяснения функциональных взаимоотношений органов и систем, особенностей иннервации является научно обоснованным. Они позволяют видеть то, что не удается установить у сформировавшегося организма. Например, знание особенностей формирования мышц туловища позволяет объяснить преимущественное влияние околопозвоночных точек не только на сегментарный аппарат спинного мозга, но и на подкорково-стволовые структуры, тогда как стимуляция иглоукалыванием конечностей больше влияет на корково-подкорковые образования, оказывая общее действие. Значительно большая плотность рецепторных образований, участие трех - пяти спинальных сегментов в иннервации одного метамера в этих отделах, массивное их представительство в корковых и подкорковых центрах - эти факты объясняют преимущественно общерефлекторное (общеукрепляющее) влияние дистальных точек.
Сближению точек зрения классической акупунктуры и европейской медицины способствует раскрытие механизма действия аурикулотерапии, где четко прослеживается зависимость эффекта от раздражаемой зоны: воздействие на зону, иннервируемую блуждающим нервом, оказывает преимущественное влияние на висцеральные органы; воздействие на зону, иннервируемую тройничным нервом, оказывает противоболевой эффект и т.д.
В настоящее время получены данные о том, что ответная реакция на иглоукалывание и другие методы воздействия на AT реализуется через нервную систему с включением нейрогуморальных механизмов. Стимуляция AT вызывает наиболее выраженную рефлекторную реакцию в пределах того метамера или спинального сегмента в соответствующих внутренних органах, с которыми наиболее тесно связана стимулируемая точка. Этот принцип, получивший название "метамерная рефлексотерапия", имеет четкое нейроанатомическое обоснование, т.к. к отдельным спинномозговым сегментам относятся не только соответствующие участки кожи (дерматомы), но и соответствующие мышцы (миотомы), кости и связки (склеротомы), сосуды и внутренние органы (энтеротомы). Эти факты известны еще из работ Аствацатурова М.И. (1929) и подтверждены применительно к рефлексотерапии Подшибякиным А.К. (1960), Судаковым Ю.Н.и соавт. (1986). В их основе лежит механизм конвергенции разномодальной афферентной импульсации на одних и тех же нейронных элементах. Этим объясняются висцеросоматические и соматовисцеральные влияния, наиболее четко проявляющиеся на уровне спинного мозга. Подобные соматовисцеральные перекрытия имеют место и в вышележащих образованиях ЦНС, например, на уровне таламуса.
В пределах головного мозга соматовисцеральные взаимоотношения являются более сложными, и тем не менее они объективно установлены на экспериментальных моделях и подтверждены клиническими наблюдениями. Установлено, что рефлексотерапия меняет возбудимость нейронов мозга, стимулирует синтез различных биологически активных соединений, благодаря чему блокируются не только болевые ощущения, но и устраняются состояния длительного напряжения или возбуждения в различных центрах мозга, управляющих такими функциями, как артериальное давление, тонус мышечной ткани, гормональная секреция и т.д. Эффективность рефлексотерапии не только при лечении болевых синдромов, но и при лечении гипертонической болезни, бронхиальной астмы, бессонницы, различных неврозов связана с восстановлением динамического равновесия между процессами возбуждения и торможения в структурах ЦНС под влиянием искусственно вызванных сигналов при воздействии на AT.
Первичный пусковой механизм акупунктуры представляет собой раздражение рецепторных образований кожи и подлежащих тканей. Однако в отличие от общих физиотерапевтических мероприятий при иглотерапии зона воздействия минимальна. Если раздражение наносится иглой, то она, проникая в поверхностные и более глубокие ткани, воздействует на различные окончания, заложенные в коже, мышцах, сухожилиях, околососудистых сплетениях, оболочках нервов и др. Стимуляция рецепторного аппарата формирует ответную реакцию анализаторной системы; сила ее зависит от степени, характера и длительности стимуляции, а также от вида стимулируемых рецепторов. Стимуляция акупунктурной иглой различных периферических нервных структур обусловливает определенную модальность вызванных (предусмотренных) ощущений. Так, ощущение острой локализованной боли связывают с раздражением волокон "А-дельта", вслед за этим часто возникает разлитое тупое болевое ощущение за счет вовлечения медленно проводящих нервную импульсацию волокон "С". Чувство тяжести возникает при раздражении рецепторов, чувствительных к давлению, ощущение распирания - в результате изменения микроциркуляции и увеличения проницаемости стенки сосудов, тепла - за счет усиления микроциркуляции. Онемение является результатом местной гипальгезии при манипулировании акупунктурной иглой (Уоррен Ф., 1981).
Условно можно выделить периферический и центральный уровни ответной реакции на иглоукалывание. В центральном выделяются также спинальный, стволовой, гипоталамический и корковый уровни. На периферическом уровне речь идет о раздражении тем или иным способом дермальных точек и соответствующих рецепторных образований. При этом может развиваться местная реакция по типу аксон-рефлекса с побледнением или покраснением кожи вокруг введенной иглы, изменением местной температуры и др. Стимуляция AT может приводить к изменению микроокружения рецепторов (гладкой мышечной ткани, кровеносных капилляров, эфферентных симпатических волокон) из-за выделения клетками простагландинов, некоторых ферментов и др. Микроокружение рецепторов оказывает сильное влияние на их возбудимость. Некоторые химические вещества могут возбуждать ноцицепторы или делать их более чувствительными к другим стимулам (сенситизация), ноцицепторы сухожилий и мышц могут возбуждаться или сенситизироваться чрезмерным тонусом исчерченной мышечной ткани и т.п. (Zimmerman М., 1981). Следует, однако, отметить, что описанная реакция при иглоукалывании на периферическом уровне существенного значения в механизмах саногенеза не имеет. Она является лишь пусковым механизмом для включения центрального уровня.
Ответная реакция при воздействии на ту или иную точку не равнозначна, что зависит от раздражаемых структур, зоны раздражения и связи их с центральными образованиями. Например, воздействие акупунктурной иглой на точку Е(III)9 во многом напоминает рефлекторную реакцию при возбуждении каротидных хеморецепторов. (Эта точка располагается над бифуркацией общей сонной артерии). При сравнении эффектов, наблюдаемых при перерезке лучевого, срединного и локтевого нервов у крыс, установлено, что при интактном лучевом нерве эффект иглоукалывания выражен сильнее, нежели когда этот нерв перерезан, а два других интактны (DIVomeran В., Cheng R., 1979). Эти данные, свидетельствующие о большей эффективности афферентных сигналов, идущих в ЦНС по лучевому нерву, помогают лучше понять, почему точка GI(II)4, лежащая непосредственно над местом раздвоения поверхностной ветви лучевого нерва, столь часто используется при лечении различных заболеваний, в то время как другие точки воздействия подбираются в соответствии с определенной нозологией.
Специфичность зон воздействия зависит от связи точек с органами и системами организма. Действие иглоукалывания обусловлено поступлением сенсорной информации от раздражаемого рецепторного аппарата по нерву, которому принадлежат рецепторные образования, или по периваскулярным нервным образованиям. Может быть использовано прямое воздействие на нервный ствол, ганглий, орган, что имеет место в некоторых приемах иглоукалывания. Однако конечная ответная реакция связана с центральными образованиями нервной системы, эндокринными железами, т.е. на уровне целостного организма. Влияние иглоукалывания на функционирование спинальных образований довольно многообразно и обусловлено нейрофизиологичеcкими особенностями спинного мозга, а также силой стимулирующего сигнала и др. Во всех случаях при пороговом значении стимула в ответную реакцию вовлекается сегментарный аппарат с соответствующей сегментарной реакцией. Последняя выражается непосредственной реакцией сегмента с включением волокон вегетативной нервной системы к различным образованиям (внутренние органы, сосуды, мышцы и т.д.). Для получения устойчивой сегментарной реакции необходимо определенное время воздействия, т.к., кратковременная стимуляция может закончиться быстрым затуханием рефлекса. (В классической акупунктуре в подобных случаях предусмотрены тормозные методики). По-видимому, в некоторых случаях такой ответ является основным в иглотерапии, особенно если речь идет о сегментарном влиянии точек. Возможно также, что лечебный эффект воздействия на точки- глашатаи, зоны Захарьина - Геда, триггерные пункты, просто болевые точки имеет в своей основе подобную связь.
Как известно, тело человека имеет метамерный принцип строения, что является существенным фактором для понимания механизмов иглоукалывания. Причем в процессе эволюции природа "перестраховала" себя - каждый метамер иннервируется не за счет одного сегмента, а перекрывается еще и соседними (верхним и нижним). Подобные явления чрезвычайно важны в клинике. Об общности вегетативно-сегментарной иннервации внутренних органов и определенных метамеров можно говорить тогда, когда источником иннервации какого-либо внутреннего органа и определенного метамера служат одни и те же сегменты или одни и те же вегетативные образования.
Подобные взаимоотношения могут иметь немаловажное значение в практике акупунктуры. Вероятно, с этой точки зрения можно объяснить, напр., лечебное влияние иглоукалывания в точки GI(II)4 или Р(I)7 при болях в области лица и головы. В этом механизме, очевидно, участвует система тройничного нерва, нисходящий корешок которого иногда доходит до сегмента CV (импульсы могут переключаться на этом уровне). Возможность подобного влияния объясняется эволюционно установившимися связями между соматическим и вегетативным отделами нервной системы, когда воздействие на один отдел определенным образом сказывается и на другом..
Следует подчеркнуть, что простейшие взаимоотношения с участием сегментарного аппарата спинного мозга и его вегетативного отдела могут выражаться следующими рефлекторными связями: 1) соматосоматической; 2) соматовисцеральной; 3) висцеросоматической; 4) висцеровисцеральной. Практика акупунктуры свидетельствует, что наиболее выраженные нервно-рефлекторные реакции развиваются на уровне тех сегментов и образований, с которыми пунктируемые точки имеют наиболее тесные связи.
Таким образом, сегментарные механизмы акупунктуры играют важную роль, однако сегментарной реакцией ответ на раздражение не заканчивается - развивается общая реакция, включающая основные нейрогуморальные механизмы адаптации и гомеостаза. Развитие общей реакции обусловлено эволюционными особенностями становления нервной системы, когда наряду с сохранением древних функциональных уровней возникали новые. Эти особенности развития нервной системы сводятся к трем основным принципам: централизации, т.е. концентрации нервных структур вокруг оси организма, что, собственно, и привело к образованию спинного мозга; цефализации, т.е. появлению надстройки в виде головного мозга, что обусловило возникновение специальных проводящих путей.
Из этих взаимоотношений вытекает третий принцип - функциональный, т.е. взаимообусловленная связь между вышележащими и нижележащими отделами нервной системы. Восприятие раздражения различными структурами большого мозга зависит от специфичности самих структур и зоны, где наносится раздражение. Характерно, что чем более важен в функциональном отношении орган или область тела, тем шире он представлен. Это относится, например, к лицу, языку, полости рта, рукам, особенно кисти, и отчасти к стопам. Вероятно, следует ожидать, что нанесение раздражения в функционально более дифференцированные участки тела с более высокой плотностью нервных окончаний (конечности, лицо) будет воспринято значительно полнее, чем раздражение в менее дифференцированные зоны (спина). В практической рефлексотерапии это предположение полностью подтверждается. Известные главные AT (тонизирующие, тормозные, шлюзовые и т. д.) располагаются главным образом в дистальных отделах конечностей.
Для понимания сущности механизма иглотерапии немаловажное значение имеет также тот факт, что в корково-подкорковых областях головного мозга сенсорная информация от различных внутренних органов и участков тела может поступать к одним и тем же клеточным группам, т.е. наблюдается конвергенция разномодальной афферентной импульсации на одних и тех же нейронах. Подобные взаимоотношения между внутренними органами и сомой получили название соматовисцеральных перекрытий, или взаимодействий.
В ситуации, когда несколько импульсов пробивают себе путь к одному нервному центру, возможны три основных варианта ответа: 1) импульсы взаимно гасятся или значительно ослабевают в результате наступающей гиперполяризации мембран воспринимающих клеток; 2) побеждает 6oлее сильный импульс; 3) взаимоусиливающее действие, т.е. ответная реакция, становится более сильной, чем на отдельно поступающие раздражения. В нормальных условиях сигналы, поступающие от соматических систем, оказываются более сильными и чаще блокируют сигналы от висцеральных органов, что связано с большим их количеством и более быстрым поступлением.
В настоящее время наиболее подробно изучены механизмы акупунктурной анальгезии. Важнейшими структурами, участвующими в акупунктурной анальгезии, являются задние рога спинного мозга, ядра шва, ретикулярная формация ствола мозга, центральное серое вещество, гипоталамус, таламус и кора больших полушарий мозга. Акупунктурные воздействия стимулируют антиноцицептивные мозговые структуры, вследствие чего высвобождаются специфические химические агенты, опосредующие анальгетические эффекты. Нейрохимические механизмы акупунктурной анальгезии включают в себя энкефалиновую и эндорфиновую опиоидные системы, серотонин- и адренергическую системы ствола мозга, а также неопиоидные нейропептиды гипоталамо-гипофизарного комплекса (Поповиченко Н. В. и соавт., 1984).
Таким образом, в ответной реакции организма на иглоукалывание принимают участие все отделы нервной системы начиная с рецепторного аппарата и сегментарных отделов спинного мозга. включая центральные отделы головного мозга, в т.ч. ретикулярную формацию, подкорково-стволовые структуры, лимбическую систему и корковые образования. Приведенные нами данные о механизме действия иглоукалывания представлены несколько упрощенно, но с охватом наиболее важных моментов. В дальнейшем, несомненно, будут появляться новые сведения по иглоукалыванию, в т.ч. и по механизму действия.