Брюшина

рис. 521

рис. 526

рис. 534

рис. 558

рис. 559

рис. 560

рис. 561

рис. 562

рис. 563

рис. 564

рис. 565

рис. 566

рис. 567

рис. 568

рис. 569

рис. 570

рис. 571

рис. 572

рис. 573

рис. 574

Брюшина, peritonaeum (серознаяоболочка - tunica serosa) (рис. 521, 526, 534, 558 - 574), оттесняемая органами от стенок брюшной полости, образует ряд выпячиваний, направленных внутрь полости, складок, plicae, связок, ligaments, брыжеек, mesenterii.

В результате этого в полости брюшины cavum peritonaei, образуется ряд щелевидных промежутков. Все эти промежутки залегают как между отдельнымиучастками висцерального листка, так имежду висцеральным и париетальнымлистком. Эти промежутки, как частиодной полости, более или менее широкосообщаются между собой. Поверхность брюшины гладка, блестяща и увлажнена жидкостью, liquorperitonaei.

По вскрытии брюшной полости видна большая складка брюшины, которая спускается с большой кривизныжелудка, покрывает переднюю поверхность поперечной ободочной кишки, срастаясь с ней. Ниже, свободно свисая, складка покрывает петли тонкогокишечника и спускается вниз иногдадо уровня symphysis ossium pubis. Складка эта получает название большого сальника, omentummajuss epiploon(рис. 558, 573).

Большой сальник образуется четырьмя листками брюшины, из которыхпередняя пара листков свисает с большой кривизны желудка вниз, проходитвпереди colon transversum и петель тонкого кишечника и, достигнув полостибольшого таза, подворачивается назади кверху. В дальнейшем эти два листка,как задняя пара листков, поднимаются рядом с передней парой, будучи от нихотделены незначительной щелью.

Задняя пара листков проходит впереди тонкого кишечника и поперечнойободочной кишки, в составе брыжейки поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum (рис. 564, 565), и подходит к задней брюшной стенке, переходя здесь в париетальный листок.
Участок большого сальника, расположенный выше поперечной кишки, образуется двумя листками брюшины и получает название связки желудка и поперечной ободочной кишки, lig. gastrocolicum(рис. 559). Участок большого сальника, расположенный нижеcolon transversum, образуется четырьмя листками брюшины.

Покрывая переднюю поверхность colon transversum, большой сальник прирастает к taenia omentalis. Промежутки между двумя передними листками большого сальника, атакже между двумя задними листкамив ыполнены жировой клетчаткой, количество которой варьирует в зависимости от степени упитанности человека, достигая иногда большой степени развития.

Щель между передней и задней парой листков большого сальника имеется у человека лишь в зародышевом состоянии, и тогда она сообщается вверхусо щелью, расположенной позади же-лудка; последняя вследствие этого получает название сальниковой сумки, bwsa omenlalis (cм. ниже). Позже передняя и задняя пара листков большого сальника срастаются между собой (рис. 573).

Щелевидный промежуток между передней поверхностью большого сальника и париетальным листком брюшины, покрывающим внутреннюю поверхность передней брюшной стенки, называют предсальниковым промежутком, spatium praeepiploicum.

При оттягивании кверху большого сальника виден тонкий кишечник. За поднятым кверху сальником следует сращенная с ним поперечная часть толстой кишки, colon transversum, и натягивается ее брыжейка, mesocolon transversum (рис. 564, 565). Эта брыжейка состоит из четырех листков брюшины и фиксирована в поперечном направлении на задней брюшной стенке. Брыжейка пересекает переднюю поверхность верхнего отдела восходящей части двенадцатиперстной кишки и переднюю поверхность поджелудочной железы и левой почки.

Поперечная часть ободочной кишки и ее брыжейка делят брюшную полость на два отдела: верхний и нижний. В верхнем отделе брюшной полости, доходящем вверху до купола диафрагмы, располагается ряд органов. В правом подреберье, несколько заходя ив область левого подреберья, залегает печень. От диафрагмы к печени натянуты во фронтальном направлении lig. coronarium hepatis и в сагиттальном - lig. suspensorium s. fulciformv hepatis. В свободном крае последней располагается круглая связка печени, lig. loreshepatis, направляющаяся по передней брюшной стенке к пупку.

Ниже и левее печени находится желудок, переходящий вправо в начальную часть двенадцатиперстной кишки. К верхней поверхности горизонтальной части двенадцатиперстной кишки от ворот печени натянута печеночно-двенадцатиперстная связка, lig.hepatoduodenale, в дубликатуре которой залегают справа желчный проток, ductus choledochus, слева - печеночная артерия, a. hepatica, и сзади между ними - воротная вена, v. porlae.

Левее, от нижней поверхности печени к малой кривизне желудка, натянута печеночно-желудочная связка, lig. hepatogastricum, которая влево переходит в связку диафрагмы и желудка и направляется от диафрагмы к участку малой кривизны желудка, прилежащему к cardia (рис. 566). Указанные три связки - lig. heputoduodenale, lig. hepatogastricum и lig. phrenicogaslricum, образуют общую брюшинную связку, идущую во фронтальной плоскости к малой кривизне желудка; их объединяют под названием малый сальник, amentum minus (рис. 521, 559, 573).

Левее и выше дна желудка, в глубине левого подреберья, располагается селезенка со связками, ее поддерживающими: связкой диафрагмы селезенки, lig. phrenicolienalc, и желудочно-селезеночной связкой, lig. gastrolienale (рис. 566). Левая половина верхнего отдела брюшной полости фронтально лежащей перегородкой, образованной omenlumminus, желудком и lig. gastrocolicum, делится : впереди указанной перегородки располагается преджелудочная сумка, hursa praegastrica, а позади нее - сальниковая сумка, bursa omentalis (рис. 521, 559, 561, 562).

Последняя получает название благодаря имевшемуся в зародышевом периоде сообщению со щелью между передней и задней парой листков брюшины, образующих большой сальник. Позже, когда листки большого сальника срастаются и прирастают к передней поверхности colon transversum, сальниковая сумка становится изолированной.

Сальниковая сумка, bursa omentalis (рис. 560, 562, 573), имеет вид узкой щели, располагающейся во фронтальной плоскости между желудком спереди и задней брюшной стенкой сзади.
Передней стенкой bursa omentalis является задняя стенка желудка; выше его переднюю стенку образует малый сальник, а ниже - та начальная часть большого сальника, которая, перебрасываясь с curvatura major ventriculi, no пути прирастает к colon transversum, получая название lig. gastrocolicum (рис. 559).

Задней стенкой bursa omentalis (рис. 560, 562, 573) является париетальный листок брюшины, покрывающий заднюю брюшную стенку и забрюшинные органы верхнего отдела брюшной полости - поджелудочную железу, верхний полюс левой почки, левый надпочечник и крупные сосуды (аорту и нижнюю полую вену).
Сверху сальниковая сумка ограничена спигелевой и левой долями печени и нижней поверхностью диафрагмы. Нижней границей сальниковой сумки является поперечная часть ободочной кишки, colon transversum, и ее брыжейка, mesocolon transversum.

Влево сальниковая сумка подходит к селезенке и ее связкам lig. gastrolienale и lig. phrenicolienale. Вправо сальниковая сумка открывается отверстием сальника, foramen epiploicum (Winslowi) (рис. 521, 559, 560, 573).Это отверстие ограничено спереди lig. hepatoduodenale, сзади париетальным листком брюшины, покрывающим нижнюю полую вену и верхний полюс правой почки, печеночно-почечной связкой, lig. hepatorenale (рис. 559). Сверху сальниковое отверстие ограничено спигелевой долей и снизу - верхней периферией pars horizontalis superior duodeni.

Foramen Winslowi имеет вид узкой, вертикально расположенной щели, пропускающей 1 - 2 пальца. Отверстие хорошо обозначается при оттягивании печени кверху, а двенадцатиперстной кишки-книзу.
Foramen epiploicum Winslowi сообщает bursa omentalis c bursa hepatica.

В сальниковой сумке различают несколько отделов. Часть сумки, непосредственно прилежащую к отверстию, называют преддверием сальниковой сумки, vestibulumbursae omentalis. Кверху от преддверия располагается верхний выворот, recessus superior omentalis. Концевую часть сальниковой сумки, прилежащую к селезенке и ее связкам, описывают как селезеночный выворот, recessus lienalis. Часть верхнего отдела брюшной полости, которая располагается вентрально от малого сальника, желудка и lig. gastrocolicum (верхний отдел большого сальника), называется преджелудочной сумкой, bursa praegastrica.

Преджелудочная сумка, bursapraegastrica (рис. 521, 559, 561), занимает переднюю часть верхнего отдела брюшной полости, влево от lig. falciforme hepatis. Сзади Преджелудочная сумка ограничена передними поверхностями малого сальника, желудка и lig. gastrocolicum. Впереди сумка подходит к передней брюшной стенке. Книзу преджелудочная сумка отграничена поперечной ободочной кишкой, впереди которой сумка сообщается со spatium praeepiploicum. В боковом отделе, внизу, Преджелудочная сумка продолжается в canalis lateralis sinister; на пути этого сообщения находится левая связка диафрагмы и толстой кишки, lig. phrenicocolicum sinistrum (рис. 560). Сверху Преджелудочная сумка доходит до диафрагмы. В преджелудочной сумке заключена левая доля печени.

Печеночная сумка, bursa hepatica (рис. 521, 559), представляет собой щелевидную полость, расположенную вокруг правой доли печени. Верхняя часть печеночной сумки, называемая надпеченочной, имеет виц щели, залегающей между диафрагмой и печенью; она доходит кзади до fig. coronarium hepatis. Слева печеночную сумку отделяет от преджелудочной сумки серповидная связка.

Часть печеночной сумки, располагающуюся ниже правой доли печени, называют подпеченочной частью. Кзади эта часть оодходит к нижней поверхности Kg. coronarium hepatis и к задней брюшной стенке, где забрюшинно располагается верхний полюс правой почки и правый надпочечник. Книзу границей подпеченочной части является поперечная ободочная кишка, впереди которой печеночная сумка сообщается со spatium praeepiploicum, a латерально - с правым боковым каналом, canalis lateralis dexter. Кпереди печеночная сумка доходит до передней брюшной стенки. Влево она сообщается через foramen epiploicum Winslowi с bursa omentalis, а кпереди от lig. hepatoduodenale - с преджелудочной сумкой щелевидным отверстием, ограниченным свободным задним краем Hg.teres hepatis и пилорической частью желудка.

Нижний отдел брюшной полости, отграниченный от верхнего посредством colon transversum и mesocolon transversum, виден при оттягивании кверху большого сальника (рис. 526, 563). Вверху нижнего отдела брюшной полости располагается конечная часть двенадцатиперстной кишки, которая у корня брыжейки поперечной ободочной кишки, на уровне II поясничного позвонка слева от срединной линии, переходит в тощую кишку; здесь имеется складка брюшины, натянутая от flexura duodenojejunalis к задней брюшной стенке, - двепадцатиперстно - тощая складка, plica duodenojejunalis (рис. 563). Ниже складки и влево от flexura duodenojejunalis располагается углубление, по-разному выраженное, - двенадцатиперстно-тощий выворот, recessus duodenojejunalis (рис. 563).

Центральная часть нижнего отдела брюшной полости выполнена петлями брыжеечной части тонкой кишки. При оттягивании тонкого кишечника вниз и влево или вверх и вправо натягивается брыжейка изаметенкорень брыжейки, radix mesenterii(рис. 534, 563, 564).
Корень брыжейки фиксируется на задней брюшной стенке косо, по диагонали четырехугольника, окаймленного толстой кишкой: слева от уровня II поясничного позвонка корень брыжейки, пересекая косо срединную линию, направляется в область правой подвздошной ямы. Здесь корень брыжейки заканчивается впереди articulatio sacroiliaca dextra, т.е. на месте перехода тонкой кишки в толстую.

Radix mesenterii разграничивает два треугольной формы отдела брюшной полости, из которых правый, верхний, называется правой брыжеечной пазухой, sinus mesentericus dexter, и левый, нижний - левой брыжеечной пазухой, sinus mesentericus sinister (рис. 563 - 566). Правая брыжеечная пазуха, sinus mesentericus dexter, видна при оттягивании петель тонкого кишечника влево и вниз. Границами ее служат: справа colon ascendens, сверху - mesocolon transversum и colon transversum, снизу - radix mesenterii.

Правая брыжеечная пазуха более или менее изолирована от соседних отделов брюшной полости и лишь впереди кишечника сообщается с ними. В пределах задней стенки правой брыжеечной пазухи, выстланной пристеночным листком брюшины, залегает нижний полюс правой почки. Левая брыжеечная пазуха, sinus mesentericus sinister, располагается книзу и влево от корня брыжейки и видна при оттягивании тонкого кишечника вправо и кверху. Она ограниченна справа и сверху корнем брыжейки тонкой кишки, слева - нисходящей частью толстой кишки, а внизу (естественной границы не имеет) широко сообщается с отделом брюшинного мешка,который располагается в полости ма-лого таза.

В области перехода тонкой кишки в толстую имеются два углубления брюшины. Верхнее углубление - верхний подвздошно-слепой выворот брюшины, recessus ileocaecalis superior (рис. 568), располагается выше концевой части подвздошной кишки, между ней и медиальной периферией восходящей части толстой кишки. Нижнее углубление - нижний подвздошно-слепой выворот брюшины, recessus ileocaecalis inferior (рис. 568), располагаетсяниже подвздошной кишки: между ней,intestinum caecum и mesenteriolumprocessus vermiformis.

Границей между recessus ileocaecalissuperior и inferior служат, таким образом, концевая часть подвздошной кишки и подвздошпо-слепая складка брюшины, plica ileocaecalis (рис. 568); последняя натянута от передней поверх-ности подвздошной кишки к слепой. В этой области имеются слепые карманы брюшины, заходящие кзади от слепойкишки, - вывороты брюшины позадислепой кишки, recessus retrocaecaless. fossae caecales (рис. 568).

По бокам нижнего отдела брюшной полости расположены: справа - colonascendens, слева - colon descendens. Углубление брюшины, находящееся латеральнее от colon ascendens и ограниченное задне-боковым отделом брюшной стенки справа и правой периферией colon ascendens слева, получает название правого бокового канала, canalislateralis dexter (рис. 534). Книзу канал продолжается в правую подвздошную яму и в полость малого таза, вверху он сообщается с печеночной сумкой, bursahepatica.

На пути этого сообщения имеется небольшая складка брюшины, натянутая между flexura coli dextra и реберным краем диафрагмы - правая связка диафрагмы и толстой кишки,lig. (s. plica) pirrenicocolicum dextrum(рис. 560).

Слева от colon descendens имеется, аналогичный правому боковому каналу, левый боковой качал, canalis lateralissinister (рис. 534), сообщающийся вверху с преджелудочной сумкой, bursa ргаеgastrica. Это сообщение несколько ограничено lig. phrenicocolicum sinistrum(рис. 560), натянутой от реберного края диафрагмы к левому изгибу толстой кишки, flexura coli sinistra.

Поперечными брюшинными складками, находящихся в боковых каналах,образуются углубления - вывороты брюшины около толстой кишки, recessus par acolici.

Книзу левый боковой канал продолжается в полость таза, где, расширяясь, переходит в углубление - выворот брюшины S-образной кривизны, recessusmtersigmoideus(рис. 569), который залегает у нижней поверхности брыжейки S-образной кишки.

Опускаясь в тазовую полость, брюшина прилежит к органам мочеполовой системы, причем топография брюшины здесь различна у мужчин и женщин.
У мужчин брюшина (рис. 570), спускаясь по задней стенке таза, покрывает прямую кишку, образуя в начальном отделе ее короткую брыжейку прямой кишки, mesorectum(рис. 574). Не доходя около 8 см до заднепроходного отверстия, брюшина переходит с прямой кишки на верхний отдел задней стенки мочевого пузыря. Далее брюшинный листок ложится на верхнюю поверхность мочевого пузыря и, не заходя на его переднюю периферию, переходит на внутреннюю поверхность передней брюшной стенки.

Место перехода брюшины с мочевого пузыря на переднюю брюшную стенку изменяется в зависимости от состояния наполнения мочевого пузыря: при опорожненном мочевом пузыре эта складка брюшины подходит до уровня symphysis ossium pubis, а при наполненном мочевом пузыре она оттесняется пузырем кверху.

Углубление брюшины между мочевым пузырем и прямой кишкой получает название пузырно-прямокишечного углубления, excavatio vesicorectalis (рис. 570, 573). По бокам этого углубления заметны две полулунные складки, plicae semilunares. Они идут от прямой кишки к мочевому пузырю и обусловлены ходом мочеточников и семявыносящих протоков.

У женщин брюшина (рис. 571) с прямой кишки переходит на задний свод влагалища и, направляясь кверху, покрывает заднюю поверхность надвлагалищной части шейки матки, теломатки и переходит , откуда спускается на переднюю поверхность теламатки. Не доходя спереди до шейки матки, брюшина переходит па мочевой пузырь.
По бокам матки оба листка брюшины - передний и задний -сходятся между собой, образуя две складки брюшины, направленные от матки к боковымстенкам таза - широкие связки мишки,ligg. lata uten(рис. 571). Таким образом, матка вместе с широкими связками располагается на границе двух углублений брюшины. Из них переднее - пузырно-маточное углубление, cxcavatio vc'sicouierina, менее глубокое, чем заднее - кишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina.

На дне заднего углубления, по бокам от срединной линии, в сагиттальном направлении располагаются гуиад-кишечно-маточные складки, натянутые между боковыми поверхностями прямой кишки и шейкой матки. Эти складки обусловливаются ходом в подбрюшинной клетчатке двух парных фиксирующих матку связок uterosacralia и ligg. ulerorectalia и соот-ветственных мышц (рис. 571). Указанные складки брюшины хорошо обозначаются при оттягивании матки кпереди.
В заднем углублении брюшины, на задней поверхности широких маточных связок располагаются яичники, ovaria. Сюда же в полость заднего углубления открывается парное отверстие фалло-пиевых труб, сообщающее замкнутую брюшную полость через половые органы с внешней средой.

С мочевого пузыря и у мужчин, и у женщин брюшина переходит на внутреннюю поверхность передней стенки живота. Здесь брюшина, покрывая переднюю стенку живота, образует ряд складок, направленных к пупку.
От дна мочевого пузыря по срединной линии располагается средняя пузырно-пупочная складка, plica vesicou mbilicalis media (рис. 570 - 572), обусловленная ходом в подбрюшинной клетчатке заросшего мочевого протока, urachus.
Or боковых поверхностей дна мочевого пузыря по направлению к пупку тянутся боковые пузырно-пупочные складки plicae vesicoumbilicales laterales (рис. 571, 572), образованные ходом в подбрюшинной клетчатке облитериро-ванных сосудов плода - пупочных артерий, аа. umbilicales.
Латеральнее от боковык складок имеется вертикально идущая слабее выраженная, парная складка брюшины, называемая надчревной складкой, plica epigaslnca(рис. 571, 572).

Между указанными складками образуются углубления в форме незначительных ямок. Ямки, располагающиеся над дном мочевого пузыря, отделенные одна от другой при помощи -plica vesicoumbilicalis media, называют надпузырными ямками, foveae supravesicales(puc. 572).
Кнаружи от них, ограниченные медиально plicae vesicoumbilicales laterates и с боков plicae epigastricae, залегают ямки, называемые внутренними паховыми ямками, foveae inguinales mediales.

Латеральнее от plicae epigastricae имеются боковые паховые ямки, foveae inguinales laterales (рис. 572). Последние соответствуют положению внутреннего кольца пахового канала, annulus inguinalis intemus (abdominalis), и являются местом образования выпячиваний брюшных органов через паховый канал, т. е. местом образования паховых грыж.
Несколько ниже каждой fovea inguinalis latcralis, отделяясь от нее незначительной складкой, располагается углубление, соответствующее внутреннему отверстию бедренного канала; это углубление является местом образования бедренных грыж.
От пупка кверху, к пупочной вырезке печени, натянута складка брюшины - круглая связка печени, lig. teres hepatis (рис. 534), обусловленная ходом облитерированной пупочной вены, v. umbilicalis.