Участники ОМС

Данную схему удобно рассмотреть на примере какого-нибудь региона России ( рассмотрим на примере г. Москва).

Участниками системы ОМС в г. Москве являются:
- Застрахованные (потребители медицинских услуг),
- Медицинские учреждения (исполнители медицинских услуг),
- Страхователи (те, кто платит),
- Страховщики (страховые медицинские организации),
- Территориальный фонд ОМС. Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (МГФОМС).

Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (МГФОМС) - это самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, которое аккумулирует страховые взносы и платежи, созданное для обеспечения финансовой стабильности, гарантии всеобщности государственной системы ОМС.

Таким образом, МГФОМС осуществляет финансирование в системе ОМС и организует контроль за объемом и качеством медицинского обслуживания.

Страховщик (страховая медицинская организация или компания) - это организация, которая проводит страхование и ведает вопросами накопления и расходования страховых средств.

Страховая медицинская организация
- проводит расчеты и оплачивает медицинские услуги лечебно-профилактических учреждений,
- реализует непосредственный контроль за объемом и качеством медицинского обслуживания,
- защищает права и интересы своих клиентов,
- обеспечивает выдачу и учет страховых полисов.

Страхователь в системе ОМС - это юридическое или физическое лицо, которое осуществляет в установленном порядке страховые взносы в МГФОМС. При этом страхователем для работающего населения является работодатель (предприятие, учреждение, организация, где работают эти люди), для неработающего - местная администрация, которая осуществляет платежи в МГФОМС из местного бюджета.

Исполнители медицинских услуг (медицинские учреждения) - это поликлиники, стационары, НИИ и другие лечебно-профилактические учреждения, которые оказывают медицинскую помощь населению вне зависимости от формы их собственности. Обязательным условием для работы медицинского учреждения в системе ОМС является наличие лицензии - государственного разрешения на оказание медицинской помощи.

Застрахованный человек - это центральная фигура в системе ОМС. Как было сказано выше, работающего человека страхует организация, учреждение, если он работает, и Правительство Москвы, если не работает.

Объем и уровень оказываемой в системе ОМС медицинской помощи определены законом и не зависят от того, работает человек или нет, пенсионер, инвалид, безработный, причем, не важно, сколько ему лет и в каком районе г. Москвы живет. Перечень медицинских услуг определен программой ОМС, которая утверждается правительством Москвы.

Такие программы есть на каждой территории РФ. Основной является Базовая программа ОМС, которая разрабатывается Министерством здравоохранения РФ, согласовывается Министерством финансов РФ, Федеральным Фондом ОМС и утверждается Правительством. Базовая программа включает в себя первичную медико-санитарную помощь, стационарное и восстановительное лечение.

Перечень видов и условий оказания медицинской помощи, входящих в Базовую программу, устанавливается Министерством здравоохранения.

Перечень медицинских услуг на территории (в Москве и др.) утверждается правительством Москвы. Этот перечень соответствует базовому, но объем и условия оказания медицинской помощи не может и не должен быть меньше установленных Базовой программой.

Важно отметить, что программа ОМС - это только лишь минимальный социальный стандарт на оказание медицинской помощи, т.е. это гарантированный минимум оказания бесплатной медицинской помощи, который оказывается при необходимости. Он разработан из расчета минимального норматива финансирования на одного жителя, и только при таких условиях может быть определена всеобщность и бесплатность оказания медицинской помощи.

Более высокий уровень медицинской помощи застрахованным по сравнению с ОМС, обеспечивается Добровольным медицинским страхованием (ДМС), гарантирующим предоставление медицинских услуг, объем и уровень оказания которых человек может выбирать сам. Но оплата в данном случае идет в соответствии со специальными тарифами.

Страховой полис - это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС. Страховой полис каждый житель Москвы может получить в территориальной поликлинике по месту жительства независимо от места работы бесплатно при предъявлении паспорта или другого документа, удостоверяющего личность. Тем, кто имеет прописку в Московской области, но работает в столице, полис выдается по месту жительства (в страховой компании). При этом необходима справка с места работы в г. Москве с указанием регистрационного номера предприятия в МГФОМС.

Если человек по какой-либо причине не может получить полис лично, он может быть получен другим лицом по доверенности, заверенной по месту жительства.

При утере полиса бесплатно выдается дубликат.

При получении полиса граждан обязаны ознакомить с Московской программой ОМС, ее условиями, обязанностями страховых компаний, медицинских учреждений, их ответственностью, а также с правами и обязанностями граждан по сохранению и укреплению здоровья.

* Обратная связь