Дисбактериоз кишечника. Информация для специалистовПри утилизации микробами неперевариваемых углеводов (клетчатки) образуются короткоцепочечные жирные кислоты. Они обеспечивают клетки кишки энергоносителями и, следовательно, улучшают трофику слизистой оболочки. Недостаточное количество клетчатки в диете ведет к снижению синтеза короткоцепочечных жирных кислот. В результате возникают дистрофические изменения покровного эпителия и повышается проницаемость кишечного барьера по отношению к антигенам пищевого и микробного происхождения [2,3]. Под влиянием микробных ферментов в дистальных отделах подвздошной кишки происходит деконъюгация желчных кислот и преобразование первичных желчных кислот во вторичные желчные кислоты. В физиологических условиях от 80 до 95% желчных кислот реабсорбируется. Остальные выделяются с фекалиями в виде бактериальных метаболитов. Последние способствуют нормальному формированию каловых масс: тормозят всасывание воды и тем самым препятствуют излишней дегидратации кала. Избыточное бактериальное обсеменение тонкой кишки ведет к преждевременной деконъюгации желчных кислот и секреторной диарее [4]. Таким образом, функционально-морфологическое состояние кишечника в значительной мере зависит от состава его микрофлоры. Часть микроорганизмов благодаря адгезивным свойствам плотно связана с внутренней поверхностью кишечника, общая площадь которого составляет около 200 м2. Другая часть сосредоточена в просвете кишечника. Количество микроорганизмов увеличивается в дистальном направлении, и в толстой кишке в 1 г кала содержится 1011 бактерий, что составляет 30% сухого остатка кишечного содержимого [5]. В содержимом тощей кишки здоровых людей может находиться до 105 бактерий в 1 мл кишечного содержимого. Среди них основную массу составляют стрептококки, стафилококки, молочпо-кислые палочки, другие грамположительные аэробные бактерии и грибы. В дистальном отделе подвздошной кишки количество микробов увеличивается до 107-108 , в первую очередь за счет энтерококков, кишечной палочки, бактероидов и анаэробных бактерий [1]. Микробный состав фекалий чрезвычайно изменчивый, не отражает многообразную картину кишечного микробиоценоза и не дает возможности получить оперативную информацию о составе микроорганизмов в кишечнике. На практике для диагностики дисбактериоза приходится довольствоваться сведениями всего лишь о 15-20 видах микробов, содержащихся в кале. Обычно исследуют количество бифидобактерии, лактобацилл, энтеробактерий, кишечных палочек, протея, энтерококка, золотистого стафилококка, синегнойной палочки и кандид. Степень тяжести дисбактериоза определяется степенью снижения бифидобактерии и других облигатных микроорганизмов и повышения числа условно-патогенных видов. Новые подходы к диагностике дисбактериоза В настоящее время альтернативу бактериологическим исследованиям составляют химические методы дифференциации микроорганизмов и, в частности, газовая хроматография (ГХ) в сочетании с масс-спектро-метрией (ГХ-МС) [6]. Метод ГХ-МС основан на определении компонентов бактериальных клеток, появляющихся в результате их естественного отмирания или атаки компонентов иммунной системы. В качестве маркеров используют минорные липидные компоненты мембран микробов. По их содержанию и количеству можно в течение нескольких часов определить до 170 видов аэробных и анаэробных бактерий и грибов в различных биологических средах. В таблице представлена численность микроорганизмов в биоптатах тощей, подвздошной и ободочной кишок здоровых людей, установленная с помощью метода ГС-МС [5]. Из представленных данных видно, что концентрация пристеночной микрофлоры тощей кишки составляет 1011 кл/г, что на 6 порядков выше, чем в ее полости. Плотность заселения стенки кишечника в дисталыюм направлении меняется мало: в подвздошной кишке она в 2 раза меньше, а в толстой в 1,5 раза больше, чем в тощей. Пристеночная микрофлора оказывается существенно более концентрированной, чем просветная. В ободочной кишке концентрация микробов по порядку величины соответствует таковой в ее содержимом, а их видовой состав - известным представлениям о компонентах кишечной микрофлоры. Почти 50% биомассы пристеночной микрофлоры составляют актиномицеты, занимающие, как известно, промежуточное положение между бактериями и грибами. Около 25% микробной флоры представлено аэробными кокками (стафилококки, стрептококки, энтерококки и коринеформные бактерии). Число бифидо- и лактобацилл колеблется в пределах от 20 до 30%. Другие анаэробы (пептострептококки, бактероиды, клостридии, пропионобактерии) составляет около 10% в тонкой и до 20% в толстой кишке. На долю энтеробактерий приходится 1% от суммарной микрофлоры слизистой оболочки. В толстой кишке концентрация микробов по порядку величины соответствует таковой в ее содержимом. До 90-95% микробов толстой кишки составляют анаэробы (бифидобактерии и бактероиды) и только 5-10% всех бактерий составляет строгая аэробная и факультативная флора (молочно-кислые и кишечные палочки, энтерококки, стафилококки, грибы, протей). Таблица. Численность пристеночной микрофлоры в разных отделах кишечника и в фекалиях в норме
Исследование микрофлоры кишечника с помощью метода ГХ-МС у больных синдромом раздраженного кишечника выявило у них существенные отличия по сравнению со здоровыми людьми. Они заключались в значительном увеличении численности в слизистой оболочке тонкой кишки бактерий рода Eubacterium (более чем в 30 раз), альфа-стрептококков (до 25 раз), энтерококков (до 10 раз), кандид (до 15 раз) и появлении в измеримых количествах маркера грамотрицательных бактерий рода Acinetobacter. У нескольких больных отмечены существенно высокие концентрации вирусов герпеса. Но более массовым явлением выглядит уменьшение численности по крайней мере тринадцати других таксопов микроорганизмов, а именно снижение количества большинства анаэробов (пептострептококки, пропионобактерии, клостридии, фузобактерии, Васteroicles ureolyticum), актиномицетов, клебсиелл, других членов семейства Enterobacteriaceae и Н. pylori. Фиксировалось уменьшение их численности в 2 - 30 раз у разных пациентов. Все перечисленные микроорганизмы являются естественными обитателями кишечника, поэтому выявленные изменения их состава свидетельствуют о дисбактериозе [5]. Дисбактериоз не является самостоятельным заболеванием. Его появлению способствуют нарушения кишечного пищеварения, моторики, местного иммунитета, а также антибиотики, антациды и другие лекарственные средства, применяемые в гастроэнтерологии. Поэтому прежде всего надо установить болезнь, вызвавшую дисбактериоз, а не пытаться стабилизировать состав микрофлоры кала, основываясь только на его бактериологическом анализе [4]. Особенностей клинического течения заболевания у больных с различными вариантами дисбактериоза по данным бактериологических анализов кала в большинстве случаев установить не удается. Поэтому оценка клинической значимости дисоиотических изменений должна основываться прежде всего па клинических проявлениях заболевания кишечника, а не только на результатах исследования микрофлоры кала. Диарея, ассоциированной с применением антибиотиков У больных, получающих антибактериальную терапию, иногда развивается острая диарея. При лечении клиндамицином, линкомицином, ампициллином и пефалоспоринами частота диареи колеблется в пределах 2,6-26% [7]. Причиной ее является дисбактериоз: снижение количества микробов, чувствительных к антибиотику, и появление резистентных штаммов, отсутствующих у человека в норме. Наиболее известным представителем подобных микроорганизмов является патогенный штамм Cldiffictie. Но причиной диареи, ассоциированной с антибиотиками, могут быть и другие микробы, способные усиливать секрецию ионов и воды или повреждать стенку кишки. При изучении слизистой оболочки толстой кишки у больных с диареей, ассоциированной с антибиотиками, чаще всего морфологические изменения отсутствуют. В более тяжелых случаях при эндоскопическом исследовании выявляют три типа изменений:
Эндоскопическая картина псевдомембранозного колита характеризуется наличием бляшковидных, лентовидных и сплошных "мембран", мягких, но плотно спаянных со слизистой оболочкой. Изменения наиболее выражены в дистальных отделах ободочной и прямой кишок. Слизистая оболочка отечна, но не изъязвлена. При гистологическом исследовании обнаруживают субэпителиальный отек с круглоклеточной инфильтрацией собственной пластинки, капиллярные стазы с выходом эритроцитов за пределы сосудов. На стадии образования псевдомембран под поверхностным эпителием слизистой оболочки образуются экссудативные инфильтраты. Эпителиальный слой приподнимается и местами отсутствует: оголенные места слизистой оболочки прикрыты лишь слущенным эпителием. В поздних стадиях болезни эти участки могут занимать большие сегменты кишки. Лечение дисбактериоза Традиционное лечение дисбактериоза предполагает устранение избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки, восстановление нормальной микробной флоры, улучшение кишечного пищеварения и всасывания, восстановление нарушенной моторики кишечника и повышение реактивности организма [8]. Антибактериальные препараты применяют для подавления избыточного роста микробной флоры в тонкой кишке. Обычно назначают антибиотики из группы тетрациклипов, пенициллинов, цсфалоспорины, хинолоны и метронидазол. Антибиотики назначают внутрь в обычных дозах в течение 7-10 дней. При заболеваниях, сопровождающихся дисбактериозом толстой кишки, лучше выбирать препараты, которые оказывают минимальное влияние на симбионтную микробную флору и подавляют рост протея, стафилококков, дрожжевых грибов и других агрессивных штаммов микробов. К ним относятся антисептики: интетрикс, нифуроксазид, нитроксолин, фуразолидон и др. При тяжелых формах стафилококкового дисбактериоза применяют антибиотики: офлоксацип, пипемидовую кислоту, метронидазол. а также котрнмоксазол, налидиксовую кислочу. Антибактериальные препараты назначают в течение 10-14 дней. В случае появления в кале или кишечном соке грибов показано применение пистатипа или леворнна. У всех больных с диареей, ассоциированной с антибиотиками, протекающей с интоксикацией и лейкоцитозом, следует связывать причину острой диареи с СУ. В этом случае срочно делают посев кала на Сl.difficile. и назначают вапкомпцин по 125 мг внутрь 4 раза в сутки; при необходимости доза может быть увеличена до 500 мг 4 раза в день. Лечение продолжают в течение 7- 10 сут. Эффективен также метронидазол в дозе 500 мг внутрь 2 раза в сутки, бацитрацин по 25 000 ME внутрь 4 раза в сутки. Бацнтрацин почти не всасывается, в связи с чем в толстой кишке можно создать более высокую концентрацию препарата. При обезвоживании применяют адекватную ипфузионную терапию для коррекции водно-электролитного баланса. Для связывания токсина Cl. Difficile используют холестирамин. Бактериальные препараты (пре- и пробиотики) можно назначать без предварительной антибактериальной терапии или после нее. Применяют бифидум-бактерин, бификол, лактобактерин, бактисубтил, эптерол, линекс, бифиформ. Линекс выпускают в капсулах, покрытых кишечнорастворимой оболочкой. В 1 капсуле линскса содержатся в количестве 1,2x107 . Препарат назначают по 2 капсулы 5 раза в сутки. Курс лечения длится 1-2 мес. Возможен еще один способ устранения дисбактериоза - воздействие на патогенную микробную флору продуктами метаболизма нормальных микроорганизмов. К таким препаратам относится хилак форте, представляющий собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника: молочную кислоту, лактозу, аминокислоты и жирные кислоты. Эти вещества способствуют восстановлению биологической среды в кишечнике, необходимой для существования нормальной микрофлоры, и подавляют рост патогенных бактерий. Возможно, продукты метаболизма улучшают трофику и функцию эпителиоцитов и колоноцитов. 1 мл препарата соответствует биосинтетическим активным веществам 100 миллиардов нормальных микроорганизмов. Хилак форте назначают по 60 капсул 3 раза в день на срок до 4 нед в сочетании с препаратами антибактериального действия или после их применения. Больным с нарушенным полостным пищеварением назначают панкреатические ферменты. С целью улучшения функции всасывания назначают эссенциале, так же как применяют лоперамид и тримебутин. Для повышения реактивности организма ослабленным больным целесообразно применять тактивин, тималин, тимоген, иммунал, иммунофан и другие иммуностимулирующие средства. Курс лечения должен продолжаться в среднем 4 нед. Одновременно назначают витамины. Изложенная выше традиционная концепция лечения дисбактериоза уязвима для критики. Во-первых, не только антибиотики, но и кишечные антисептики в той или иной мере подавляют не только патогенную, но и полезную микробную флору. Во-вторых, вызывает сомнение, что применяемые для восстановления эубиоза бактериальные препараты (пре- и пробиотики) способны в рекомендуемых дозах подавлять рост патогенных видов микробов. Это предположение тем более вероятно, если учесть, что назначаемые внутрь бифидум - лакто- и колибактерии подвергаются дезинфицирующему действию соляной кислоты в желудке, а оставшиеся жизнеспособные штаммы должны преодолеть иммунную защиту тонкой кишки и антагонистическое влияние ее собственной микрофлоры. Поэтому должны быть пересмотрены как дозы пробиотиков, так и способы доставки их в толстую кишку. Появились сообщения о возможности лечения острой диареи, ассоциированной с антибактериальной терапией и Cl. difficile большим количеством нормальной фекальной микрофлоры путем введения ее в слепую кишку с помощью колоноскопа или специального зонда. Первичная профилактика дисбактериоза представляет очень сложную задачу. Ее решение связано с общими профилактическими проблемами: улучшением экологии, рациональным питанием, улучшением благосостояния и прочими многочисленными факторами внешней и внутренней среды. Вторичная профилактика предполагает рациональное применение антибиотиков и других медикаментов, нарушающих эубиоз, своевременное и оптимальное лечение болезней органов пищеварения, сопровождающихся нарушением микробиоценоза. Литература:
А.И. Парфенов, Г.А. Осипов, П.О. Богомолов Центральный НИИ гастроэнтерологии, Научный центр сердечно-сосудистой хирургии, академическая группа акад. РАМН Ю.Ф. Исакова, Москва Первоначально опубликовано на сайте "Консилиум-Медикум" |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Copyright © RIN 2001 | * Обратная связь |