Страховые компании, работающие в системе ОМС, подводят промежуточные итоги деятельности

В январе-сентябре 2016 года страховые медицинские организации (СМО) распространили более 40 млн памяток и информационных материалов о правах пациента в системе ОМС, приняли более 1,4 млн обращений граждан на «горячие линии» колл-центров, провели более 5 млн экспертиз качества медицинской помощи, в том числе целевых - 2,5 млн

Межрегиональный Союз Медицинских Страховщиков (МСМС) подводит первые итоги работы в январе-сентябре 2016 года.

Институт страховых представителей

В рамках реализации масштабного проекта Минздрава РФ, ФФОМС и страховых медицинских организаций по введению с 1 июля 2016 года института страховых представителей была проведена большая подготовительная работа. В итоге с июля текущего года во всех СМО заработали контакт-центры для застрахованных граждан, укомплектованные квалифицированными страховыми представителями 1-го уровня.

Для этого страховые представители 1-го уровня прошли профессиональную подготовку по вопросам обязательного медицинского страхования и получили соответствующий допуск к этой работе. Всего подготовлено более 1 600 страховых представителей 1-го уровня, которые уже сейчас работают во всех регионах РФ. Их основная задача – оперативное консультирование граждан по вопросам, касающимся ОМС, и, в первую очередь, при получении медицинской помощи.

Параллельно СМО начали активную подготовку страховых представителей 2 и 3 уровней на базе высших учебных заведений, получивших такое право (Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, ФГБОУ ВО Тюменский Государственный медицинский университет и ряд других высших медицинских учебных заведений). Данные специалисты будут в 2017 – 2018 годах вести персонифицированное информирование застрахованных о необходимости прохождения этапов диспансеризации, следованию рекомендациям врача, приверженности к здоровому образу жизни, а, при необходимости, и защищать права застрахованных на бесплатной основе.

Всего за 9 месяцев 2016 года СМО подготовлено уже более 3 тысяч страховых представителей всех уровней.

Обращение граждан в СМО

Благодаря старту работы института страховых представителей и формированию постоянно действующих контакт-центров медицинских страховщиков граждане стали чаще обращаться в страховые компании по вопросам получения медицинской помощи. Так, за 9 месяцев 2016 года на горячие линии СМО поступило более 1,4 млн обращений застрахованных, что на 25% больше, чем за аналогичный период 2015 года. В том числе поступило на 40% больше обращений с вопросами, связанными с предоставлением и качеством медицинской помощи по программам ОМС. Число консультаций по вопросам организации работы медицинских организаций также возросло на 16%. За 9 месяцев 2016 года количество рассмотренных СМО в системе ОМС жалоб от застрахованных лиц увеличилось на 60%.

Расширяется целевая деятельность СМО по экспертному контролю случаев лечения закончившихся летальным исходом, внутрибольничных инфекций, первичного выхода на инвалидность, повторных обращений за оказанием медицинской помощи по одному основанию, по жалобам застрахованных. За 9 месяцев 2016 года проведено более 2,5 миллионов таких экспертиз, что на 30% выше, чем за аналогичный период 2015 года, а по экспертизе летальных случаев - более чем на 45%. Причем выявляемые при этом СМО нарушения в оказании медицинской помощи передаются в органы управления здравоохранением для принятия управленческих решений, а при экспертизе по обращениям граждан – информация предоставляется заявителям.

По данным МСМС, за 1-е полугодие 2016 года по урегулированным при содействии СМО спорным случаям при оказании медицинской помощи гражданам удалось в досудебном порядке получить от медицинских организаций возмещения на сумму более 10 млн. рублей, а в результате судебных разбирательств – более 40 млн. рублей, что в 2 раза больше чем в 1-м полугодии 2015 года.

Причем следует еще раз отметить, что экспертная и юридическая поддержка застрахованных граждан со стороны СМО осуществляется исключительно на бесплатной основе.

Информационная кампания о правах граждан в системе ОМС 

В целях популяризации среди граждан мероприятий по прохождению диспансеризации и профилактических осмотров, информированию граждан о системе ОМС, их правах и возможностях в системе ОМС, повышения приверженности назначаемому лечению и здоровому образу жизни за 9 месяцев 2016 года изготовлено и распространено среди населения более 40 миллионов памяток, брошюр и других информационных материалов, что существенно больше, чем за весь 2015 год.

«Создание пациентоориентированной модели ОМС – общая задача всех участников российской системы здравоохранения, – говорит президент Межрегионального Союза Медицинских Страховщиков, вице-президент Всероссийского Союза Страховщиков  Дмитрий Кузнецов. – В этом году страховому медицинскому сообществу удалось достичь существенных результатов на этом пути, о чем свидетельствует явно выраженная положительная динамика работы СМО по увеличению уровня информированности граждан об их правах в системе ОМС и возможности получения качественной и доступной медицинской помощи, существенное повышение их активности в вопросах защиты прав пациентов. При этом в будущем СМО намерены продолжить работу по эффективному взаимодействию с населением, чему будет способствовать развитие проекта по внедрению института страховых представителей в России, реализация информационно-разъяснительной кампании о правах застрахованных в системе ОМС – т.е. подавляющей части населения нашей страны». 

Межрегиональный союз медицинских страховщиков (МСМС):

Межрегиональный союз медицинских страховщиков (МСМС) является единственной профессиональной организацией, представляющей интересы страховых медицинских организаций всех регионов России, зарегистрирован в январе 2003 года.  В состав объединения входят ведущие страховые медицинские организации, работающие во всех субъектах Российской Федерации, среди которых «АльфаСтрахование-ОМС», ООО «СК « Ингосстрах-М»,  ОАО «РОСНО-МС», "РОСГОССТРАХ-Медицина", «СОГАЗ-Мед», "АстраМед-МС", "Медика-Восток" и многие другие.